星空体育蓝球:成人输液港置入与维护的最佳证据

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  完全植入式血管通路装置也称输液港(PORT)，是一种带有储液囊并置人皮下组织的中心静脉导管。PORT具有减少反复穿刺、保护外周静脉、留置时间长、并发症低等优点，已大范围的使用在需反复治疗的肿瘤患者。有研究指出，在非专科病房使用PORT时，由于医护人员缺乏相关维护管理知识，会增加并发症的发生率；还会出现PORT相关部件丢失的情况；端口连续、频繁的使用也将其转换为外部装置，使PORT失去完全皮下植人的主要优点，同时，反复穿刺和不正确的无损伤针插入、脱位都将会增加PORT的外渗风险。

  2024年一篇国内研究纳入12篇文献，包括临床决策分析1篇，专家共识5篇，临床实践指南与证据总结各3篇。分析纳入的文献，筛选证据96条，最终整合汇总为66条证据，分别为：人员资质、适应证及禁忌证、围术期护理、PORT维护、健康教育等5个维度。

  PORT 的维护与使用应由取得护士执业资格并通过相应技术培养和训练的护士进行。

  长期反复输注腐蚀性、刺激性、血制品、细胞毒性（化疗药、靶向药等）、对比剂、高渗性药物等

  患者合并其他基础疾病，如不能耐受手术的慢性阻塞性肺疾病患者或中至重度凝血性疾病

  拟置港的部位局部感染未控制，合并急性感染未能有效控制，严重的凝血功能障碍的患者

  患者有以下疾病史：重度肺栓塞、静脉回流异常（腔静脉压迫综合征）、穿刺部位放疗史

  术前医生应与患者及家属沟通，告知置入的益处、流程、治疗过程及可能存在的风险，并签署知情同意书；对需持续进行及时有效的治疗的患者，必要时需对知情同意进一步确认

  询问病史：患者是否有化疗史、中心静脉通路置管史、PORT置入部位相关手术史、抗凝抗血管药物使用史、心脏大血管及上腔静脉阻塞史、过敏史、营养状况等

  体格检查：评估置入部位解剖结构及局部皮肤情况；PORT置入皮下脂肪厚度为0.5～1 cm，有无破损、硬结、水肿

  实验室检查：血常规、免疫及凝血功能、肝肾功能、术前4项（HBV、HCV、HIV、梅毒）

  影像学检查：心电图、胸片及拟置入部位的B超检查。超声提示异常时，患者应做CT血管成像检查（CT angiography, CTA）;若胸片怀疑纵隔转移，应给予增强CT检查

  其他评估：PORT维护能力；对患者及主要照顾者进行PORT支持和护理相关知识做评估；疼痛评估；穿刺前应评估患者对疼痛管理的需求

  应使用包含所需用物的标准化专用置入包，置入前应检查PORT套件的完整性和通畅性

  优选单腔室端口的PORT，降低双腔室端口同时输注有几率发生的药物相互作用的风险；硅胶和聚氨酯导管用于长期输注是安全的

  不推荐单独使用PORT输注肠外营养；既化疗又输注肠外营养，有条件者推荐使用PORT

  建议置入部位首选右胸前锁骨下，经颈内静脉置入；癌症患者可考虑使用手臂PORT或胸壁PORT，乳腺癌患者置入首选健侧胸壁PORT

  胸壁有烧伤、创伤或胸部肿瘤时，无法在胸壁置入PORT的患者，经上臂置入可作为替代部位

  根据需要去除穿刺部位毛发，使用患者专用的剪刀或一次性手术剪；不可使用剃刀，会增加感染的风险

  评估患者对皮肤消毒剂的敏感性或其他过敏史；首选氯己定乙醇溶液作为皮肤消毒剂，患者不可以使用氯己定溶液时，建议使用碘伏（如聚维酮碘）或70%酒精；对含有乙醇的氯己定溶液过敏者可选用氯己定水溶液

  应使用含有无菌溶液的一次性无菌涂抹器，不推荐使用可多次使用的瓶装抗菌溶液；所有消毒产品应自然待干，不可擦拭、扇动或吹干皮肤

  颈内静脉入路的PORT，协助患者摆仰卧位，头转向对侧，操作者站在患者头侧，B超仪放在患者左侧，操作台放于患者右侧；锁骨下静脉入路，协助患者仰卧位，颈部和肩部用垫抬高，头部向后倾斜并转向对侧

  穿刺过程中通过给予患者低头和高脚位，使穿刺血管保持正压状态，同时指导患者在输送导管的过程中，配合屏住呼吸

  置管过程中应采用集束化的干预策略，包括：手卫生、氯己定乙醇溶液皮肤消毒、最大化无菌屏障措施置入导管

  使用一次性无菌凝胶包装并在探头上覆盖无菌保护套，并在每次使用前后消毒，以减少超声探头随时污染带来的感染风险

  建议使用实时超声进行静脉识别、评估和置管，引导通过颈内静脉或锁骨下静脉经皮穿刺置入PORT；推荐使用超声引导的Seldinger技术而非静脉切开技术或经皮穿刺技术

  不推荐使用体表标记法对需穿刺的静脉进行标记，将会引起气胸、血肿、夹闭综合征神经损伤等并发症；置入PORT时无可视觉化辅助设备，建议根据患者身高预估置入深度

  导管尖端位置应在上腔静脉中下1/3段或上腔静脉与右心房交界处（CAJ）上方至少2 cm

  心电图（ECG）可通过金属导丝或导管内注入生理盐水获取，实时观察EGC图形变化，将尖端置入CAJ，根据心电图波形变化判断尖端位置

  考虑使用超声确定尖端位置，加入震荡生理盐水不仅可增强经胸超声心电图探测导管尖端在上腔静脉下1/3的位置，还能够最终靠延迟搏出和回声减弱来检测导管异位

  术中X线片或术后胸片可做定位，但存在电离辐射暴露，除置入困难及床旁置管失败的情况外，应避免X线透视下操作

  导管评估：导管留置时间、维护间隔、有无并发症等，保持导管通畅；导管功能评估应记录在患者病例中；使用PORT前，应检查是不是有高压注射标识，非耐高压港不可使用高压注射对比剂，不建议触摸PORT作为唯一识别高压PORT的方法

  患者的治疗方案：患者要不要进行输液治疗；输注药物的性质、量、频次等；需高压注射的PORT，了解避免导管破裂的压力限制及高压注射的最大次数

  局部情况：皮肤是不是真的存在红、肿、热、痛等情况；胸壁上存在静脉侧支循环时可能提示闭塞；是不是真的存在通过皮肤侵蚀港体的现象；是不是真的存在导管相关深静脉血栓形成的迹象

  穿刺输液港前应进行皮肤消毒，且皮肤消毒剂需要完全待干，皮肤消毒面积敷料面积

  消毒剂的选择：首选浓度0.5%的葡萄糖氯己定乙醇溶液，若患者对其过敏时，宜选择有效碘浓度≥0.5%的聚维酮碘溶液或75%乙醇和2%碘酊溶液，以注射座为中心，按顺、逆时针更替的方法，由内向外螺旋消毒

  连接输液装置前，建议使用一次性消毒棉片使劲全方位擦拭无针接头5~15 s，待干5~20 s；为减少导管相关性血流感染发生，推荐使用含有异丙醇或乙醇的一次性消毒帽

  建议更换一次透明半透膜敷料频次为7 d，无损伤针及覆盖穿刺部位的纱布应2 d更换1次；穿刺部位出现渗液、渗血时按时换；敷料松动、污染等完整性受损时应立即更换

  输液维持的时间超过4~6 h，建议在穿刺周围使用氯己定敷料；建议使用无菌胶布固定无损伤针，减少针头脱出及渗血渗液的风险

  穿刺PORT的过程中，应使用标准无菌非接触技术或外科无菌非接触技术；皮肤消毒后和穿刺无损伤针之前，若需要对PORT的位置做触诊，需要戴无菌手套

  在满足治疗需求的时候，应选择最小规格的无损伤针进行PORT的穿刺；为降低无损伤针脱出的风险，针的长度应与外部组件及皮肤保持平齐，并牢牢固定在输液港内

  使用含0.9%的氯化钠溶液10 mL及以上的注射器，脉冲式操作冲洗管，并通过正压操作密封管道；当输注药物与0.9%氯化钠注射液不相容时，应先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用0.9%氯化钠注射液冲管，冲管液的最小量应是导管及附加装置内腔容积总和的2倍，输注血液、对比剂、血液采集及其他黏性溶液需要更大的冲洗液体积

  建议使用5 mL的10~100 μ/mL的肝素液封管，每4~12周使用1次，冲管和封管的频率可延长至每3个月1次

  推荐使用一次性预充式的生理盐水封管；特定情况下，可使用袋装生理盐水，为保证有效消毒，应使用一次性注射器抽取液体

  PORT用于间歇输液时，每次输液前及输液后应立即进行封管；输注血制品、高浓度营养液、采集血标本后，需立即冲洗导管

  PORT相关感染及高风险感染患者可使用抗生素封管，封管结束后，应将PORT内腔中的抗生素封管液尽量抽出，不宜将其冲入血管内

  穿刺后应评估导管回流和血流通畅性；进行高压注射期间和之后，应加强观察，警惕患者发生导管破裂的风险

  推荐采用外形设计简单、透明的无针接头，PORT进行持续输液时，应依据使用说明或医疗机构的操作步骤更换无损伤针；一般建议每7 d更换1次无损伤针，不应更换过于频繁，在胶带上标注维护日期及签名

  接头存在以下情况时应按时换：①有残留物或血液时；②接头损坏或脱落时；③需通过接头采集血培养标本前；④有明确的污染时

  导管相关性血流感染的高危患者推荐推荐使用新型抗菌涂层接头；通过减少三通接头的使用，降低感染发生

  置入前应对患者进行健康教育，教育的内容有：置入过程、PORT的类型、日常护理等

  置入前为患者提供PORT相关的印刷品信息、视频音频信息，减少患者的焦虑，提高患者认知，可根据患者情况给予个性化的健康教育

  在治疗开始前及治疗过程中定期评估患者及主要照顾者对健康教育内容的理解及效果进行评价

  参考文献：高佩,钱火红,谢明晖,等. 成人输液港置入与维护的最佳证据[J]. 介入放射学杂志,2024,33(8):902-909.

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